NEGATIVA DE COBERTURA – MEDICAMENTO
Você sabia que os planos de saúde não podem negar medicamentos essenciais ao tratamento do paciente quando há prescrição médica, mesmo que o fármaco não esteja no rol da ANS ou seja de uso domiciliar? A Justiça tem reiteradamente reconhecido que essas negativas são abusivas e violam o direito fundamental à saúde.
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O que diz a lei
- A Lei nº 9.656/98 determina a cobertura obrigatória de tratamentos médicos, incluindo medicamentos necessários à cura ou controle da doença.
- O Código de Defesa do Consumidor (arts. 6º e 51) considera abusiva qualquer cláusula que limite tratamento prescrito pelo médico responsável.
- O STJ possui entendimento pacífico de que o rol da ANS é exemplificativo, ou seja, não pode ser utilizado como justificativa para negar terapias e medicamentos indispensáveis ao paciente.
O que a Justiça tem decidido
O Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro já consolidou o entendimento de que:
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A negativa de cobertura de medicamento prescrito por médico assistente é abusiva, ainda que seja de uso domiciliar ou não esteja no rol da ANS.
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Em situações de urgência, a recusa agrava o quadro clínico do paciente e pode gerar indenização por danos morais.
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A responsabilidade do plano de saúde é objetiva, ou seja, independe de culpa: basta a recusa injustificada para configurar falha na prestação do serviço.
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Tribunais vêm fixando indenizações entre R$ 5.000,00 e R$ 20.000,00, conforme a gravidade do caso e o impacto à saúde do consumidor.
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Exemplos práticos
Direito Garantido
Paciente oncológico teve reconhecido o direito ao fornecimento de medicamento oral de alto custo, negado sob alegação de uso domiciliar.
Fármacos por liminar
Portador de doença rara obteve liminar garantindo acesso imediato ao fármaco importado não listado no rol da ANS.
Respeito ao consumidor
Em caso de urgência, a Justiça condenou o plano ao custeio integral de medicamento hospitalar, com multa diária para garantir o cumprimento.
“Por trás de cada prescrição médica há uma vida em tratamento. Nossa missão é garantir que nenhum plano de saúde negue o acesso ao medicamento essencial para a recuperação e a dignidade do paciente”
O que fazer diante da negativa?
- Solicite que a negativa do plano seja entregue por escrito e fundamentada.
- Guarde o laudo médico detalhando a necessidade do medicamento.
- Se a cobertura for recusada, procure um advogado:
a Justiça tem concedido liminares rápidas para assegurar o fornecimento imediato do fármaco.
Compromisso com a defesa dos seus direitos em saúde
Davi Monteiro é advogado especializado em Direito da Saúde, com ampla experiência em ações contra planos de saúde, hospitais e clínicas.
Já atuou em dezenas de casos envolvendo negativas de cobertura, fornecimento de medicamentos de alto custo, home care e situações emergenciais.
Sua atuação é pautada pela ética, dedicação e resultados concretos, sempre colocando o bem-estar e a dignidade do paciente em primeiro lugar.
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Atendimento ágil e humanizado
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Ações de urgência com medidas liminares
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Experiência comprovada em Direito da Saúde
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Transparência e acompanhamento próximo do cliente
Conclusão
A negativa de fornecimento de medicamento prescrito por médico é considerada ilegal e abusiva. O paciente tem direito de receber o tratamento completo, e a Justiça tem garantido não só o fornecimento do medicamento, mas também indenização por danos morais em razão do sofrimento e do risco à saúde causados pela recusa.
Depoimentos de famíliares
