NEGATIVA DE COBERTURA – ROL DA ANS
Você sabia que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS não pode ser usado de forma absoluta pelos planos de saúde para negar tratamentos? Embora a ANS edite uma lista de coberturas mínimas obrigatórias, a Justiça tem entendido que esse rol é exemplificativo, e não taxativo.
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O que diz a lei
- A Lei nº 9.656/98 determina que os planos de saúde devem assegurar cobertura de doenças listadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS), não podendo limitar a escolha do tratamento prescrito.
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O Código de Defesa do Consumidor (arts. 6º e 51) considera abusiva qualquer cláusula que restrinja tratamentos essenciais à vida e à saúde do paciente.
- O STJ, em recurso repetitivo (Tema 1.082), firmou a tese de que o rol da ANS é taxativo mitigado: em regra, serve como referência mínima, mas pode ser superado sempre que houver indicação médica fundamentada e inexistir substituto eficaz no rol.
O que a Justiça tem decidido
O Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro e outros tribunais têm decidido que:
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A negativa de cobertura baseada apenas na ausência do procedimento no rol da ANS é abusiva.
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Havendo prescrição médica fundamentada, o plano deve custear o tratamento mesmo que não esteja listado no rol.
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Em casos urgentes ou de doenças graves, a recusa pode gerar indenização por danos morais, dada a aflição e risco à vida do paciente.
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Diversas decisões já determinaram o fornecimento de medicamentos, terapias multidisciplinares e cirurgias não previstos na lista da ANS, por serem indispensáveis ao tratamento.
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Exemplos práticos
Direito Garantido
Criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) conseguiu, na Justiça, sessões ilimitadas de terapias multidisciplinares não previstas no rol.
Indenização por Danos Morais
Em outro caso, tribunal condenou plano de saúde que recusou cirurgia fora do rol, determinando cobertura integral e indenização de R$ 10.000,00.
Respeito ao consumidor
Paciente com doença rara obteve liminar garantindo medicamento importado de alto custo, ainda não incluído pela ANS.
“O rol da ANS não define limites para o seu direito à saúde. Nossa missão é garantir que todo paciente tenha acesso ao tratamento indicado por seu médico, sem barreiras impostas pelos planos de saúde.”
O que fazer se o plano negar cobertura?
- Solicite que a negativa seja entregue por escrito e com justificativa.
- Peça ao médico um laudo detalhado, explicando a necessidade do tratamento e a inexistência de alternativas eficazes no rol da ANS.
- Procure orientação jurídica:
a Justiça tem concedido liminares rápidas para obrigar o plano a custear o procedimento ou medicamento.
Compromisso com a defesa dos seus direitos em saúde
Davi Monteiro é advogado especializado em Direito da Saúde, com ampla experiência em ações contra planos de saúde, hospitais e clínicas.
Já atuou em dezenas de casos envolvendo negativas de cobertura, fornecimento de medicamentos de alto custo, home care e situações emergenciais.
Sua atuação é pautada pela ética, dedicação e resultados concretos, sempre colocando o bem-estar e a dignidade do paciente em primeiro lugar.
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Atendimento ágil e humanizado
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Ações de urgência com medidas liminares
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Experiência comprovada em Direito da Saúde
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Transparência e acompanhamento próximo do cliente
Conclusão
O rol da ANS é apenas uma referência mínima de cobertura. Quando há prescrição médica fundamentada, os planos de saúde não podem se recusar a custear tratamentos necessários, ainda que não estejam na lista. Em caso de negativa, o consumidor pode recorrer ao Judiciário e obter tanto a cobertura do tratamento quanto indenização por danos morais.
Depoimentos de famíliares
