Medicamentos de alto custo estão entre as principais causas de conflito com operadoras. A resposta jurídica depende de fatores como o local de administração (hospitalar, ambulatorial ou domiciliar), o registro na Anvisa e a inclusão ou não no rol da ANS.
O que a lei estabelece
A Lei nº 9.656/1998 permite excluir do plano-referência o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvados os antineoplásicos orais (art. 10, VI). Os medicamentos administrados durante a internação estão incluídos na cobertura hospitalar (art. 12, II, “d”).
Para tratamentos fora do rol da ANS, a Lei nº 14.454/2022 incluiu requisitos para a cobertura, que o Supremo Tribunal Federal interpretou no julgamento da ADI 7.265, em 2025. O tema é explicado no artigo sobre o rol da ANS.
Documentos úteis
- Prescrição e relatório médico com o diagnóstico, a justificativa clínica e a ausência de alternativa terapêutica;
- Estudos ou recomendações técnicas citados pelo médico, se houver;
- Negativa da operadora por escrito.
Conteúdo informativo, atualizado em outubro de 2026. Não substitui a análise individual do caso por advogado.