A negativa de autorização para cirurgia é uma das situações mais frequentes nos conflitos com operadoras. As justificativas variam: procedimento fora do rol da ANS, divergência sobre a técnica ou os materiais indicados, alegação de doença preexistente ou de carência ainda não cumprida.
O que a lei estabelece
Nos planos com segmentação hospitalar, a Lei nº 9.656/1998 determina a cobertura de internações, honorários médicos e de “toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados” (art. 12, II). Desde a Lei nº 14.454/2022, o rol da ANS é a referência básica de cobertura, e procedimentos fora dele podem ser exigidos quando atendidos os requisitos legais, examinados a seguir no artigo sobre o rol da ANS.
Quanto às doenças preexistentes, a lei veda a exclusão de cobertura após vinte e quatro meses de vigência do contrato e atribui à operadora o ônus de provar o conhecimento prévio do consumidor (art. 11).
Como atuamos
A análise começa pelo contrato, pelo pedido médico e pela negativa da operadora. Conforme o caso, a atuação pode envolver requerimento administrativo, reclamação perante a ANS ou ação judicial, com pedido de tutela de urgência quando houver risco à saúde do paciente.
Documentos úteis
- Pedido médico e relatório justificando a indicação cirúrgica;
- Negativa da operadora por escrito, ou o número de protocolo do atendimento;
- Contrato ou carteirinha do plano e comprovantes de pagamento recentes;
- Exames que embasaram a indicação.
Conteúdo informativo, atualizado em outubro de 2026. Não substitui a análise individual do caso por advogado.